Rituximab bij het chronischevermoeidheidssyndroom: voorbarige conclusies

Rituximab bij het chronischevermoeidheidssyndroom: voorbarige conclusies

11 reacties

Auteur: Lineke Tak.

Het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) heeft een onbekende etiologie. Er is geen medicijn geregistreerd dat bewezen effectief is in de behandeling. Artsen uit Noorwegen zagen enkele jaren geleden bij een patiënt die ze behandelden met rituximab wegens een kwaadaardig lymfoom, dat ook de klachten van CVS waar deze patiënt ook aan leed verdwenen. Daarna zijn ze rituximab in de behandeling van CVS gaan onderzoeken. Rituximab is een monoklonaal antilichaam dat zich bindt aan het CD20-antigeen op B-lymfocyten, uiteindelijk resulterend in de celdood van deze B-lymfocyten. B-lymfocyten zijn witte bloedcellen die antistoffen aanmaken die ook een rol kunnen spelen bij auto-immuunreacties.

In een eerdere dubbelblinde gerandomiseerde klinische trial naar de effectiviteit van rituximab bij 30 patiënten met CVS was er géén statistisch significant verschil in het eindpunt vermindering van CVS-klachten tussen de rituximab- en de placebogroep. Onderzoekers dachten dat bij de behandeling van CVS met rituximab het effect mogelijk langer op zich zou laten wachten en planden nieuwe studies met een langere behandelperiode.

In de huidige single center, open label studie (er was dus geen placebo controlegroep) van dezelfde onderzoekers werden 29 patiënten met CVS geïncludeerd. Patiënten kregen gedurende 15 maanden zesmaal een intraveneuze toediening van rituximab. Ze werden drie jaar gevolgd. In de huidige studie werden negen patiënten geïncludeerd die placebo kregen in de eerdere studie. Ook werden 10 patiënten opnieuw geïncludeerd die eerder rituximab hadden gehad, en waarvan er toen zeven een tijdelijke positieve respons hadden. Alle patiënten kregen paracetamol, cetirizine en dexamethason voorafgaand aan de infusie met rituximab. Het primaire eindpunt was verbetering op de zelfrapportage van CVS-symptomen.

Bij 18 van de 29 patiënten met CVS werd een respons op behandeling met rituximab gevonden. Na drie jaar hadden 11 van de 18 responders nog steeds een remissie van CVS. Alle patiënten hadden na de trial een herstel van hun aantal B-lymfocyten. Verschillen in B-lymfocyten tussen responders en nonresponders konden niet geïnterpreteerd worden door verschillende aantallen infusies met rituximab.

Negen patiënten vielen voortijdig uit om verschillende redenen. Er traden bij zeven patiënten bijwerkingen op die bekend zijn bij rituximab: twee patiënten kregen een neutropenie, een potentieel zeer gevaarlijke daling van de witte bloedcellen; twee patiënten kregen een bovenste luchtweg infectie; één patiënt kreeg idiopathische trombocytopenische purpura; en twee patiënten kregen een allergische reactie.

Ondanks dat een open label studie een lage bewijskracht heeft, concluderen auteurs dat rituximab bij tweederde van patiënten effectief is. Ook concluderen ze mede op basis van hun resultaten dat CVS een auto-immuunziekte kan zijn. Deze uitspraken lijken erg voorbarig. Er wordt nergens in de discussie beschreven in hoeverre er sprake kan zijn van een placebo-effect of dat mogelijk gevolgen van CVS worden behandeld met rituximab in plaats van de oorzaak. Rituximab is een duur geneesmiddel met potentieel ernstige bijwerkingen. De huidige studie levert geen enkel bewijs dat dit middel effectief is: hiervoor zou een gerandomiseerde placebogecontroleerde dubbelblinde trial moeten plaatsvinden. De manier waarop auteurs hun resultaten bespreken, geeft mogelijk valse hoop aan patiënten met CVS.

De studie is verricht aan de Haukeland Universiteit in Noorwegen. In de vermelding van mogelijke conflicterende belangen wordt genoemd dat de Haukeland Universiteit een patentaanvraag heeft om rituximab te registreren voor de behandeling van CVS. Zij hebben dus financieel belang bij positieve resultaten van interventiestudies. Een goed uitgevoerde gerandomiseerde placebogecontroleerde dubbelblinde studie, bij voorkeur in een ander centrum dan van de auteurs van deze studie, zou pas uitsluitsel kunnen geven over de rol van rituximab in de behandeling van CVS.

Fluge Ø, Risa K, Lunde S, Alme K, Rekeland IG, Sapkota D et al. B-Lymphocyte Depletion in Myalgic Encephalopathy/ Chronic Fatigue Syndrome. An Open-Label Phase II Study with Rituximab Maintenance Treatment. PLoS One. 2015 Jul 1;10(7):e0129898.


Meer van deze auteur:

Gerelateerde artikelen

11 reacties

  1. sofie  - 21 juli 2015 - 2:42 pm

    neem aan dat jullie er taartjes op hebben gegeten dat het een gewóón en geen doorslaand succesje was?

  2. sofie  - 21 juli 2015 - 2:43 pm

    en dan nog liever wat valse hoop dan elke hoop of begrip de grond in boren!

    • Lineke  - 21 juli 2015 - 2:58 pm

      Beste mw. Kooman,

      Ons primaire doel is wetenschappelijke publicaties op het gebied van SOLK te bespreken, waarbij we aandacht hebben hoe onderzoek nut zou kunnen hebben voor huidige behandelingen en betere zorg voor patiënten. Hierbij zijn we dus ook kritisch als er te voorbarige conclusies aan onderzoek worden verbonden. Omdat we vanzelfsprekend juist hopen op meer begrip en een goede behandeling voor patiënten, zijn we dus niet ‘blij’ met onderzoek dat in onze ogen (nog) niets biedt voor patiënten. Voor zover ik weet nemen we nergens op onze website SOLK.nl patiënten niet serieus. We propageren juist meer kennis van somatisch onvoldoende verklaarde klachten en syndromen bij artsen en hulpverleners voor deze grote groep patiënten. Pas als dat lukt, gaan we taart eten.

      Met vriendelijke groet,
      Namens SOLK.nl
      Lineke Tak

      • Guido den Broeder  - 28 augustus 2015 - 12:37 pm

        De ziekte ME, waarvoor de werkzaamheid van rituximab momenteel wordt onderzocht, valt echter niet onder SOLK. We verwijzen u naar de Richtlijn SOLK waarin ME niet voorkomt, en naar de internationale ziekteclassificatie van de WHO waar ME onder een neurologische code valt en niet onder onverklaarde klachten.

  3. Marten Klaver  - 4 augustus 2015 - 1:31 pm

    Ik deel de conclusie van Lineke dat de onderzoekers een voorbarige uitspraak hebben gedaan. Voor mij is een belangrijk punt dat de rationale van het geven van Rituximab niet wordt gegeven. Hoe zien de onderzoekers de relatie tussen CVS en de algemene B-cel functie? Zien zij CVS als een auto-immuunziekte tegen lymfeklierweefstel?

    Marten Klaver

    • Lou Corsius  - 29 augustus 2015 - 7:34 pm

      Geachte meneer Klaver,
      Op welke wetenschappelijke gegevens baseert u uw theorie dat er bij vage klachten zoals u het noemt in de Volkskrant, sprake is van een verstoring van het limbisch systeem. Kunt u ook de werking van uw benadering onderbouwen?
      Met vriendelijke groet
      Lou Corsius

  4. Lou Corsius  - 26 augustus 2015 - 5:37 pm

    De Nederlandse medische wereld komt maar niet los van de idee dat ME (myalgische encefalomyelitis), een ziekte die zich kenmerkt door snel optredende en extreme uitputting in combinatie met een complex van andere symptomen, een psychosomatische of biopsychosociale aandoening zou zijn. Men spreekt van somatisatie. Een dergelijke benadering is het ergste wat iemand met ME kan overkomen. Het is een volkomen ontkenning van de werkelijke situatie en gekmakend.

    Het lijkt erop dat problematiek tot psychisch wordt verklaard op het moment dat men geen fysieke oorzaak kan vinden. In het buitenland zijn sterke aanwijzingen gevonden dat er bij ME sprake is van een fysieke ziekte en toch blijft in Nederland het beeld van psychosomatische klachten en somatisatie de boventoon voeren.

    Hoelang is het geleden dat autisme werd verklaard op basis van het feit dat de moeder een koelkastmoeder zou zijn die geen binding tot stand bracht met haar kind? Hoelang is het geleden dat een maagzweer het gevolg was van stress en niet, zoals naderhand bleek, het gevolg van een bacterie?

    Het feit dat in Nederland vooral psychologen onderzoek naar ME en CVS hebben gedaan, vormt een bias, een vertekenende factor. Er wordt bij voorbaat gedacht aan de psychische beïnvloedbaarheid van de klachten. Vervolgens wordt er een wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd waarbij de groep die geselecteerd wordt niet meer representatief is voor de gehele populatie. In het belang van eenduidige conclusies moeten verstorende factoren (confounders) worden uitgesloten. Dat betekent per definitie dat mensen met bijkomende klachten vaak worden uitgesloten. En dat is nu juist de groep bij wie er sprake is van ME. Die aandoening wordt gekenmerkt door een complex van gelijktijdig optredende klachten. De groep die wel in het onderzoek wordt betrokken heeft meestal geen ME. Op basis van dat vertekende onderzoek worden vervolgens conclusies getrokken voor de hele groep mensen “met chronische vermoeidheid”. Voor mensen met ME is dat dus onterecht!

    Onder andere in de VS en Noorwegen heeft men expliciete wetenschappelijke aanwijzingen gevonden dat er bij mensen met ME sprake is van een fysieke aandoening waarbij het (neuro) immuunsysteem ernstig is ontregeld. De standaard reactie is aantonen dat het onderzoek niet deugt.

    In Nederland zijn er aanwijzingen dat bij een aantal psychiatrische beelden , bv bipolariteit, juist sprake is van een (somatische) immunologische oorzaak (Drexhage cs, Rotterdam). De omgekeerde onderzoeksrichting ten opzichte van somatisatie. Daar valt wat uit te leren!

    De aandoening ME zal niet herstellen met de goedwillende aandacht van een psycholoog in de vorm van cognitieve gedragstherapie of met graded exercisetherapie. Een acute blindedarmontsteking verdwijnt ook niet door er begripvol mee te praten.

    De problematiek van mensen met vermoeidheidsklachten kan niet langer op één hoop worden gegooid. Er zijn mensen bij wie de cognitieve gedragstherapie wel zal helpen omdat zij geen ME hebben en er zijn mensen bij wie een zuiver somatische aanpak vereist is omdat zij een ziekte hebben die expliciet fysiek van aard is, namelijk ME.

    Het begint er dus mee dat er onderscheid gemaakt wordt tussen ME patiënten en mensen met vermoeidheidsklachten die een andere achtergrond hebben

    Vervolgens is er gericht onderzoek bij deze doelgroep nodig.

    Het feit dat er nog geen passende medicamenteuze behandeling beschikbaar is, betekent niet dat de ziekte er niet is. Veel meer onderzoek in die richting is dus hard nodig.

    Tenslotte is het heel hard nodig bij deze groep te stoppen met de benadering die uitgaat van somatisatie. De schade die op die manier wordt aangebracht is vele malen ernstiger dan het geven van valse hoop zoals genoemd wordt bij het commentaar op het onderzoek naar het effect van rituximab.

    • Lineke  - 13 september 2015 - 2:41 pm

      Beste hr. Corsius,

      Daar kunnen we uiteraard niets specifieks over zeggen m.b.t. dit onderzoek. Het onderzoek naar Rituximab is geen psychologisch onderzoek, maar primair een medisch/geneesmiddelenonderzoek. Ook van dit type onderzoek is bekend dat deze vaak niet gerepliceerd kunnen worden.
      De reden dat wij bij een nieuwe ontdekking ook niet direct juichen dat er een grote doorbraak is, heeft te maken met dat niet alle studies die gepubliceerd worden, even grote bewijskracht hebben. Dit is ook de reden dat wij na de bespreking van een artikel vaak noemen dat meer of grotere of betere studies verricht zouden moeten worden, voordat we met zekerheid iets over de klinische relevantie kunnen zeggen.

      Met vriendelijke groet,
      SOLK.nl
      Lineke Tak

  5. Ynske Jansen  - 4 september 2015 - 6:29 am

    Geachte mevrouw Tak,

    Ik zou het op prijs stellen wanneer u de onderzoekers vraagt om te reageren op uw commentaar. Dan kan misschien een zinvolle wetenschappelijke discussie ontstaan (herhaald verzoek). Nu wekt u de indruk van vooringenomenheid, net zoals in uw bericht over het rapport van de Amerikaanse Institutes of Medicine over ME en CVS.
    Het concept SOLK blokkeert wetenschappelijke vooruitgang en adequate zorg. SOLK zegt namelijk niets over wat er met een patiënt aan de hand is, maar alleen dat ‘de dokter het niet weet’.
    Nog erger wordt het wanneer het begrip SOLK wordt gebruikt bij een ziekte waar wel degelijk wetenschappelijke kennis over bestaat. Dan wil de dokter blijkbaar geen kennis van nemen. De patiënten zijn de dupe.

    • Lineke  - 13 september 2015 - 2:38 pm

      Beste mw. Jansen,

      Op SOLK.nl schrijven we over wetenschappelijke artikelen, vaak uit de internationale tijdschriften. Deze artikelen zijn peer-reviewed (kritisch bekeken door andere onderzoekers) alvorens ze in het tijdschrift geplaatst worden. Uiteraard heeft ieder onderzoek tekortkomingen of onzekere factoren, die we ook op SOLK.nl proberen te bespreken. Wij kunnen auteurs niet om een reactie vragen, dat kan alleen als er een reactie geschreven wordt naar het desbetreffende tijdschrift waar het artikel in stond (waarvan we de referentie altijd onderaan het stuk noemen).

      Met vriendelijke groet,
      Lineke Tak
      SOLK.nl

Plaats een reactie

Terug naar boven