De kritiek op de PACE-trial naar effectieve behandelingen bij CVS

De kritiek op de PACE-trial naar effectieve behandelingen bij CVS

12 reacties

Auteur: Lineke Tak.

Vanuit verschillende hoeken werden we gevraagd commentaar te geven op de discussie rondom de PACE-trial bij het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS). In 2011 werd door de onderzoekers gesteld dat de PACE-trial, de grootste behandelstudie bij CVS ooit, een succes was. Patiënten met CVS zouden kunnen herstellen door cognitieve gedragstherapie of graded exercise therapie. Patiënten en patiëntenverenigingen voor CVS uitten echter direct al kritiek. De afgelopen maanden hebben ook sommige wetenschappers zich verzet tegen de in the Lancet gepresenteerde resultaten van de PACE-trial. 

De PACE-trial
Laten we beginnen met een kort overzicht van de PACE-trial. De rationale voor deze studie werd door de onderzoekers als volgt beschreven: “Trial findings show cognitive behaviour therapy (CBT) and graded exercise therapy (GET) can be effective treatments for chronic fatigue syndrome, but patients’ organizations have reported that these treatments can be harmful and favour pacing and specialist health care. We aimed to assess effectiveness and safety of all four treatments.”

In totaal 641 patiënten met chronische moeheid die aan de Oxford criteria voor CVS voldeden werden gerekruteerd uit zes tweedelijns klinieken. Er werden vier behandelingen vergeleken, waarvoor deelnemende patiënten gerandomiseerd werden: (1) medisch specialistische zorg door een arts (SMC); (2) graded exercise therapy (GET) + SMC; (3) cognitieve gedragstherapie (CGT) + SMC; (4) adaptive pacing therapy (APT) + SMC. Primaire uitkomsten waren moeheid, gemeten met de Chalder Fatigue Questionnaire, en fysiek functioneren, gemeten met een SF-36 subschaal. Secundaire uitkomstmaten waren o.a. fysieke fitheid gemeten met een inspanningstest, terugkeer naar werk en zorgkosten.

Er werd gevonden dat na een jaar de behandelingen met CGT+SMC en GET+SMC effectiever waren dan SMC alleen of APT+SMC. Deze behandelingen leken ook veilig, aangezien slechts in 1-2% van alle groepen ernstige verschijnselen optraden (o.a. levensbedreigende aandoeningen, hospitalisatie, toegenomen ernstige fysieke beperking langer dan vier weken, zelfbeschadiging). Daarnaast was niet bekend of deze ernstige verschijnselen negatieve effecten van de behandeling waren, gevolgen van de CVS zelf of dat ze los van beiden optraden (White e.a. 2011).

Later werd ook een follow-up studie gepubliceerd waarin onderzocht werd hoe de resultaten waren minstens twee jaar naar deelname. Hierin werd geconcludeerd dat de effecten van CGT en GET gehandhaafd waren. Opvallend was dat de patiënten uit de conditie SMC alleen of APT + SMC verbeterd waren tot hetzelfde niveau. Onderzoekers tekenen aan dat deze laatste twee groepen vaak ook additionele therapieën hadden gevolgd in de tussentijd (Sharpe e.a. 2015).

Kritiek op de PACE-trial
Er zou een dik boek geschreven kunnen worden over alle kritiek die is verschenen op de PACE-trial. Uitgebreide kritiek van onderzoekers kwam o.a. van David Tuller (link), Rebecca Goldin (link) en James Coyne (link). De hoofdonderzoekers van de PACE-trial hebben ook meermalen gereageerd op de kritiek, in deze link staat een weergave van de reactie op de kritiek van David Tuller.

Ik beperk me hier tot enkele meest in het oog springende kritiekpunten:

– 1. Niet valide diagnostische criteria. De Oxford criteria werden gebruikt om CVS vast te stellen. Deze definitie richt zich vooral op moeheid, en minder op inspanningsintolerantie en andere bijkomende symptomen. Gevreesd wordt dat mogelijk ook patiënten met moeheid bij depressie geïncludeerd werden. Tevens werd gesteld dat patiënten met CVS volgens andere definities mogelijk geen baat zouden hebben bij deze behandeling, terwijl GET en CGT wel in de richtlijnen zouden komen als effectief voor iedere patiënt met CVS. Daarnaast is er een controverse over het verschil tussen CVS en myalgische encefalitis (ME). Sommigen beschouwen dit als verschillende namen voor hetzelfde fenomeen, anderen beschouwen ME als een ernstige vorm van CVS waarbij ook immunologische en neurologische afwijkingen te vinden zouden zijn. De kritiek dat de patiënten met de meest ernstige klachten (bijvoorbeeld volledig bedlegerige patiënten) niet mee konden doen is waar. Auteurs reageren dat ze ook niet pretenderen dat GET of CGT bij deze groep zou helpen; dit wordt ook al genoemd in bij de limitaties van hun artikel.

– 2. Discutabele primaire uitkomstmaten. De uitkomstmaten moeheid en fysiek functioneren zijn volledig gebaseerd op subjectieve zelfrapportage. Actigrafie (het meten van lichaamsactiviteit) is geschrapt tijdens het onderzoek en in fysieke fitheid waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen. De onderzoekers verweren zich dat ze zelfrapportage juist als een meerwaarde beschouwen, omdat het gaat over of de patiënten zichzelf als beter beschouwen. Echter, patiënten noemen dat ze niet een schaal van moeheid belangrijk vinden, maar of ze weer leuke dingen kunnen ondernemen en zich hersteld voelen.

– 3. Geen blindering mogelijk. Patiënten wisten uiteraard welke vorm van therapie ze kregen. Critici van de studie vermoeden dat de deelnemers aan GET en CGT meer enthousiast benaderd werden met de belofte dat ze beter zouden worden en er een placeborespons heeft opgetreden. Echter, hierbij dient opgemerkt te worden dat de mate van placeborespons bij patiënten met CVS juist vrij laag blijkt te zijn, zeker als ze deelnemen aan psychologisch georiënteerde therapieën zoals CGT (Cho e.a. 2005). Daarnaast noemen de onderzoekers dat er vooraf van GET en CGT juist de laagste verwachtingen waren bij de deelnemers.

– 4. Ontbreken effectiviteit secundaire uitkomstmaten. Er was geen statistisch significant verschil van GET en CGT vergeleken met de andere behandelarmen op uitkomstmaten zoals terugkeer naar werk en afname zorgconsumptie. Door critici van de studie worden deze als belangrijke maten gezien, echter hierop was geen effectiviteit. Zorgkosten werden juist voor alle groepen wat hoger.

– 5. Verandering van uitkomstmaten bij lange termijn follow-up. In de follow-up studie waar het effect na twee jaar werd bekeken, waren de afkappunten die volgens onderzoekers ‘herstel’ definieerden aangepast. Zij beschrijven dat ze deze afkappunten klinisch meer waardevol vonden en dat ze deze aanpassingen hebben voorgelegd aan een comité en aangepast hebben voordat ze de data analyseerden. Critici betwijfelen dit argument en denken dat deze afkappunten (artificieel) tot meer herstel zouden leiden. Daarnaast wordt het als opvallend benoemd dat na twee jaar alle vier de groepen evenveel verbeterd zijn, maar dat de onderzoekers niet duidelijk specificeren en analyseren welke therapieën de patiënten in de tussentijd gevolgd hebben.

– 6. Onderzoekers willen data niet vrijgeven. Er zijn vele verzoeken geweest om de data vrij te geven, zodat deze onafhankelijk opnieuw geanalyseerd kunnen worden. Onderzoekers noemen dat in de informed-consent procedure beloofd is dat de persoonlijke medische data bewaakt zouden worden en dat dit ethisch bindend is. Uiteindelijk werden ze na verschillende procedures door de rechtbank verplicht de data vrij te geven.

Polarisatie van de discussie
In mijn ogen is het jammer dat de discussie zo gepolariseerd wordt gevoerd. Het lijkt alsof tegenstanders alleen maar tekortkomingen zien. Er wordt vaak als argument aangedragen dat de auteurs al langer voorstander waren van deze therapieën en dus bevooroordeeld waren en hun gelijk wilden halen. Echter, het is evengoed bekend dat er tegenstanders zijn van iedere studie naar GET of CGT bij CVS, en dus in hun kritiek eveneens bevooroordeeld zouden kunnen zijn.

Het is anderzijds ook begrijpelijk dat sommige CVS patiëntverenigingen grote weerstand tonen, zeker als zij gezien hebben dat mensen die zij kennen met therapieën als GET of CGT achteruit gingen: dit komt naar voren uit survey onderzoeken die zij zelf hebben gehouden. Daarnaast heerst er in de maatschappij een stigma op CVS (er wordt onterecht gedacht dat het aanstellerij is of een puur psychische ziekte). Als therapieën als GET en CGT dan zo bejubeld worden, zoals in de pers gebeurde na de publicatie van de PACE-trial, terwijl deze behandelingen lang niet voor iedereen effectief zijn, kan dit leiden tot verdere stigmatisering (‘Het is je eigen schuld als je niet beter wordt’).

Het is mijns inziens opvallend dat de onderzoekers van de PACE-trial hun onderzoek met hand en tand verdedigen, en niet erg ontvankelijk lijken te zijn voor de gevolgen van oprecht geopperde kritiekpunten. Mogelijk is dit een gevolg van de heftige kritiek, waarbij ze ook persoonlijk verdacht gemaakt werden, als ware het misdadigers.

Helaas wordt de PACE-trial vaak gebruikt om de discussie over wat CVS is te beslechten. Dat lijkt mij niet constructief. Onderzoekers die CGT onderzoeken als behandeling bij CVS, doen dit omdat het een van de bekende werkzame behandelingen is. CGT is ook werkzaam bij somatisch verklaarde ziekten als kanker (Fors e.a. 2011; Larkin e.a. 2014). Het zegt dus niets over de oorzaak van CVS. In de discussies lees ik soms dat studies naar GET of CGT beschouwd worden als een ontkenning van CVS, dat CVS luiheid zou zijn of dat het een psychische ziekte is. Dat is uiteraard onfundeerd; dé oorzaak van CVS is namelijk onbekend. Studies naar effectiviteit van een behandeling van een ziekte staan eigenlijk los van de oorzaak.

Ook al zijn er patiënten die juist achteruit gingen door CGT en GET, deze voorbeelden kunnen niet gebruikt worden om de therapieën in zijn geheel af te schieten (om de vergelijking nog eens te trekken: niet iedere patiënt met kanker wordt beter van chemotherapie, sommigen worden zelfs zieker, maar dat wil niet zeggen dat de therapie voor iedereen slecht is). In mijn eigen klinische praktijk zie ik patiënten met CVS die beter worden van GET en CGT, dat vormt evenmin wetenschappelijk bewijs.

Hoe nu verder?
De PACE-trial was weliswaar de grootste behandeltrial bij CVS, maar niet de enige. Ook een Cochrane Review vond dat er aanwijzingen zijn dat therapieën met inspanning een klein tot medium effect hebben (Larun e.a., 2015), evenals een andere meta-analyse (Marques e.a. 2015). In beiden was overigens wel de PACE-trial geïncludeerd. Er is eveneens een Cochrane review waarin geconcludeerd werd dat CGT voor CVS effectief is (Price e.a. 2008), hierin was de PACE-trial niet meegenomen. Vermeld dient te worden dat auteurs van al deze reviews de resultaten heterogeen en moeilijk met elkaar te vergelijken vonden, met name op gebied van langetermijn follow-up.

Het zou een grote stap voorwaarts zijn als er een consensus CVS onderzoeksprotocol zou komen die breed gedragen wordt door verschillende onafhankelijke onderzoekers en patiënten. Het lijkt mij op dit moment namelijk erg lastig om een dergelijke behandeltrial voor CVS te verrichten, gezien de vele mogelijke casusdefinities en uitkomstmaten. CVS kent vele criteria, naast de Center for Disease Control and Prevention (CDC) criteria (Holmes et al., 1988), zijn er ook de Oxford-criteria (1991), de herziene CDC-criteria (1994), de London-criteria (1994), de Canadese criteria (2003), de Australische criteria (2004), de gestandaardiseerde CDC-criteria (2005), de Nightingale definitie (2006), de pediatrische criteria (2006), de internationale consensus criteria (2011) en de Institute of Medicine criteria (2015) (Brurberg e.a. 2014). Daarnaast zijn er ook talloze uitkomstmaten (die in sommige gevallen zowel middels zelfrapportage als meer objectief gemeten kunnen worden) op het gebied van moeheid, inspanningsintolerantie, activiteit, bijkomende symptomen, lichamelijk en psychisch functioneren, afkappunten voor herstel, zorgkosten, terugkeer naar werk, et cetera. In iedere studie moeten primaire uitkomstmaten gekozen worden, die waarschijnlijk altijd debat zullen geven.

Conclusie
Het lijkt erop dat de PACE-trial niet als definitieve studie kan worden beschouwd, waarop de meest effectieve therapie voor CVS gebaseerd kan worden. Hiervoor lijken er serieuze tekortkomingen in de methodologie, waardoor de studie teveel twijfel op heeft geroepen in bredere wetenschappelijke kring. Echter buiten deze trial zijn er ook andere studies die effectiviteit van therapieën gebaseerd op fysieke inspanning of CGT aantoonden bij een deel van de patiënten met CVS. Ook al wordt de PACE-trial inmiddels als methodologisch betwistbaar beschouwd, dat wil nog niet zeggen dat deze trial bewijst dat CGT en GET niet effectief zijn. Hopelijk wordt gaandeweg steeds meer bekend over bij wie GET of CGT wel en niet effectief zal zijn (zgn. personalized medicine) of worden er wellicht nieuwe behandelingen gevonden.

 

Referenties
Brurberg, K., Fønhus, M., Larun, L., Flottorp, S., & Malterud, K. (2014). Case definitions for chronic fatigue syndrome/ myalgic encephalomyelitis: A systematic review. British Medical Journal Open, 4, e003973.

Cho HJ, Hotopf M, Wessely S. The placebo response in the treatment of chronic fatigue syndrome: a systematic review and meta-analysis. Psychosom Med. 2005 Mar-Apr;67(2):301-13.

Fors EA, Bertheussen GF, Thune I, Juvet LK, Elvsaas IK, Oldervoll L, Anker G, Falkmer U, Lundgren S, Leivseth G. Psychosocial interventions as part of breast cancer rehabilitation programs? Results from a systematic review. Psychooncology. 2011 Sep;20(9):909-18.

Larkin D, Lopez V, Aromataris E. Managing cancer-related fatigue in men with prostate cancer: a systematic review of non-pharmacological interventions. Int J Nurs Pract. 2014 Oct;20(5):549-60.

Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 10;(2):CD003200.

Marques MM, De Gucht V, Gouveia MJ, Leal I, Maes S. Differential effects of behavioral interventions with a graded physical activity component in patients suffering from Chronic Fatigue (Syndrome): An updated systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2015, 40, 123-137.

Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001027.

Sharpe M, Goldsmith KA, Johnson AL, Chalder T, Walker J, White PD. Rehabilitative treatments for chronic fatigue syndrome: long-term follow-up from the PACE trial. Lancet Psychiatry. 2015 Dec;2(12):1067-74.

White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, Potts L, Walwyn R, DeCesare JC, Baber HL, Burgess M, Clark LV, Cox DL, Bavinton J, Angus BJ, Murphy G, Murphy M, O’Dowd H, Wilks D, McCrone P, Chalder T, Sharpe M; PACE trial management group. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet. 2011 Mar 5;377(9768):823-36


Meer van deze auteur:

Gerelateerde artikelen

12 reacties

  1. Marjan  - 26 oktober 2016 - 1:27 pm

    Beste mevrouw Tak,

    Graag wil ik als ervaringsdeskundige (helaas) het een en ander opmerken. Uw conclusie dat CGT en GET toch werkzaam zijn bij een deel van de CVS patiënten ondanks dat de Pace Trial een placebo effect laat zien kan ik niet geheel volgen.

    Tegenover uw argument dat u CVS patiënten beter ziet worden in uw praktijk is precies wat men ziet bij het natuurlijk beloop van dit ziektebeeld. Binnen 14 maanden ‘hersteld” ongeveer 30% (Lancet Prins e.a. 2001). Daar tegenover staat ongeveer een zelfde percentage van patiënten die meldde sterk achteruit gegaan te zijn door deze behandelwijze (Nivel rapport 2008).

    Wel ben ik het met u eens dat de juiste behandeling voor de juiste patiënt (objectief!) onderzocht moeten worden. Helaas gebeurt dit niet. Dit zorgt voor veel frustraties bij zowel de patiënten als de zorgverleners.

    Vriendelijke groet, Marjan

    • Lineke  - 27 oktober 2016 - 9:15 am

      Beste Marjan,

      Wat naar voor u dat u ervaringsdeskundige bent, en wat goed dat u zich toch inzet voor de juiste behandeling voor de juiste patiënt en minder frustratie bij patiënten en hulpverleners.

      Ik zal mijn conclusie over de PACE-trial (nl. dat deze zowel niet kan zeggen of CGT/GET wel werkzaam zijn, maar dat deze evengoed niet kan zeggen dar CGT/GET niet werkzaam zijn). Als er bij een studie bezwaren zijn over de gebruikte methodologie (zoals bij de PACE-trial), dan zijn de resultaten per definitie moeilijk te interpreteren danwel onbetrouwbaar. Zowel als dit positieve (‘er is een effect’) als negatieve (‘er is geen effect’) resultaten zou betreffen. Als bijvoorbeeld wordt genoemd dat de patientseslectie voor deze studie niet goed is, dan kan men deze data wel heranalyseren, maar dan blijft het feit staan dat de aanvankelijk geonduleerde patiënten blijkbaar niet representatief zijn voor de grotere populatie van patiënten met CVS, zoals in de kritieken wordt gesteld.
      Om een vergelijking te maken: als er rotte appels in een appeltaart zitten (inclusie), kun je deze taart op veel verschillende manieren bakken (heranalyse), waarvan de een misschien wat beter is dan de andere (discussie over implicaties van gebruikte methode is dus wel erg zinvol lijkt mij, ook voor toekomstige studies), maar het wordt nooit een echt goede, verkoopbare appeltaart (alle conclusies over de betekenis van deze studie over het effect zijn onbetrouwbaar; er zitten altijd rotte appels in de taart).

      Het klopt wat u schrijft dat sommige patiënten die ik zie inderdaad ook spontaan zouden herstellen, en dan de toegepaste therapie daar dus geen enkele rol inspeelt. Wij (en/of de betreffende patiënt) zouden dan wel geneigd kunnen zijn te denken dat de therapie ‘werkt’. Een spontaan herstel zie ik in sommige gevallen overigens ook wel eens gebeuren – dat iemand herstelt en ik het eigenlijk niet goed kan toeschrijven aan een door ons toegepaste therapie. Dit laat in mijn ogen zien dat CVS een complexe aandoening is, en CGT en/of GET zeker niet altijd ‘allesomvattend’ zijn.

      Vriendelijke groet,
      Lineke

  2. lisete  - 27 oktober 2016 - 8:06 am

    En hoeveel kanker patiënten zouden nog akkoord gaan.. als verteld werd dat hun chemo maar 4 % kans van slagen had? Gelijk aan placebo of niets doen.
    Als de wetenschappelijke wereld keer op keer verteld dat CBT & GET niet werkt bij ME/CVS wie zijn jullie dan om te vertellen dat het wel werkt???

    Besef liever eens wat jullie kortzichtige standpunt veroorzaakt.
    Namelijk dat ouders/kinderen worden aangeklaagd wegens kindermishandeling omdat ze jullie inmiddels wereldwijd bewezen ME/CVS=SOLK onzin weigeren te volgen.

    In plaats van stug te blijven volhouden zou excuses voor de jaren lange misdiagnoses zeer op zijn plaats zijn!

    • Lineke  - 27 oktober 2016 - 8:42 am

      Er zijn juist best veel behandelingen in de somatische geneeskunde die ook (slechts) een klein of medium size effect hebben – ook, misschien wel bij uitstek, in de behandeling van kanker. Ook bij andere aandoeningen moeten vaak veel mensen behandeld worden om bij een paar mensen het gewenste effect te hebben. Dat is een hele lastige waarheid in de geneeskunde. Het is dan inderdaad belangrijk om te overwegen of de inspanningen die geleverd moeten worden om zo’n behandeling te volgen, de eventuele risico’s, en de kans op een positief effect tegen elkaar opwegen.

      Als de diagnose CVS gesteld wordt en deze blijkt foutief te zijn omdat er een andere somatische oorzaak te zijn (bijv. een hormonale aandoening of auto-immuunziekte), kan dat inderdaad heel schadelijk zijn. Net zo als het schadelijk kan zijn als er een somatische oorzaak foutief gediagnosticeerd wordt (bijv. Lyme en men krijgt langdurige zware antibioticakuren zonder dat dit effect heeft), en het blijkt later CVS te zijn. Ik ben het volledig met u eens dat zorgvuldig onderzoek moet plaatsvinden voordat welke diagnose dan ook gesteld kan worden.

      Om eerlijk te zijn vind ik mijn standpunt in dit artikel niet kortzichtig, maar probeer ik juist open te kijken naar alle kanten, beperkingen en vraagtekens die er nog zijn. Ik zeg nergens heel algemeen ‘dat het werkt’, wel zeg ik dat er meerdere onderzoeken zijn die een effect laten zien op groepsniveau. Zolang er geen andere, effectievere behandeling bekend is, zou het voor mij onethisch zijn deze behandelmogelijkheid (met eventuele risico’s) niet voor te leggen aan patiënten.

      • Marjan  - 27 oktober 2016 - 11:17 am

        Beste dr. Tak,

        Excuses voor het vergeten te schrijven van uw titel ‘Dr’ in mijn vorige post.

        U schreef: ‘Zolang er geen andere, effectievere behandeling bekend is, zou het voor mij onethisch zijn deze behandelmogelijkheid (met eventuele risico’s) niet voor te leggen aan patiënten’.

        Helaas ben ik 1 van die CVS/ME patiënten die behoorlijk is afgetakeld door CGT en met name door GET. Zonder hier al teveel op in te gaan heeft het mij enorm gestoord dat de medici niets doen voor deze groep patiënten. Sterker nog: melding van achteruitgang wordt ontkend of (ten onrechte) toegeschreven aan de patiënt zelf. Dit zorgt voor veel boosheid en frustratie.

        Persoonlijk denk ik -maar dat kan ik niet bewijzen- dat deze therapie mijn herstelkansen enorm hebben doen afnemen.

        Gedurende de tijd heeft mijn ‘boosheid’ de weg vrijgemaakt voor wijsheid. Door de tekortkomingen in de medische wereld te zien gaan de ogen open. Vooral het zwart-wit denken brengt niemand verder.

        CGT met de juiste invalshoek heeft zeker wel plaats in een chronische ziekte. De juiste begeleiding begint met het echt erkennen van dit ziektebeeld -en deze, zolang de oorzaak onbekend is- niet automatisch als psychosomatisch te zien (erg kortzichtig).

        Het probleem in Nederland is dat er geen enkel somatisch wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt om verder te kijken en te leren wat er nu werkelijk aan de hand is op somatisch niveau. Het kan toch niet zo zijn dat als de dokter met de nu bestaande middelen en opvattingen ‘niet kan vinden’ er ook ‘ niets’ aan de hand is? O, dan is het psychosomatisch. Ik heb dit altijd een merkwaardige manier van redeneren gevonden. Immers 100 jaar geleden wisten artsen ook een heleboel nog niet. Autisme zou veroorzaakt worden door ‘ijskast moeders’, MS was hysterie, de maagzweer was stress etc… Zo zijn er tal van voorbeelden.

        Mijn punt is: kunt u met uw collega’s zich eens gaan inzetten voor de ‘rotte appels’ in uw appeltaart? Dit kan door uw medische collega’s erop te attenderen dat er meer wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk is. Momenteel wordt uw beroepsgroep in feite misbruikt als een soort van afvalbak door alle onbegrepen lichamelijke klachten door te schuiven naar de psychiatrie. Uw zou de rotte appels moeten terugverwijzen naar de poli somatiek! Alleen zo komt de wetenschap vooruit. Wat er momenteel gebeurt is werkelijk een groot medisch schandaal. Hierbij spelen ook politieke factoren een rol zoals geldelijke belangen en arbeidsongeschiktheidsclaims.

        Laten we hopen dat er aan deze nachtmerrie voor duizenden patiënten ooit einde komt. Je zal maar 10- 20- of 30 jaar ziek zijn huis- en of bed gebonden zijn zonder hulp, uitkering en sociale contacten.

        ‘Primum non nocere ‘.

        Vriendelijke groet,

        Marjan

  3. Anil van der Zee  - 27 oktober 2016 - 11:21 pm

    Geachte mevrouw Tak,

    Ik ben zelf professioneel balletdanser geweest. En heb 2x CGT en GET gevolgd in het begin van mijn ziekte. Woonde toen in Zwitserland. Dit was voor de PACE tijd maar ja toen was de Wessely school natuur er al.
    Hoe dan ook. Jammergenoeg ben ik toen der tijd heel erg achteruit gegaan. Maanden. Dus niet echt succesvol zoals je vaak hoort.
    Als ik het nog eens overnieuw zou kunnen doen zou ik die therapieën vermijden.
    Ik denk dat je als balletdanser toch een bepaalde fysieke intelligentie en intuïtie opbouwt die je zo goed naar je lichaam laat leren luisteren dat ik direkt al aanvoelde dat dit anders was dan de pijn of vermoeidheid waar ik al bijvoorbeeld mee op toneel had gestaan. Of een verkoudheid of zelfs griep met koorts. Dat ik hier niet doorheen kon en moest pushen.
    Maar toch doktersadvies opgevolgd. Met alle gevolgen van dien. Naderhand ben ik binnen mijn grenzen gebleven en ben ik langzaam gestabiliseerd. En zelf wat vooruit gegaan. Dit was dus niet door de CGT en GET.
    Maar goed zoals u ook zegt het helpt lang niet iedereen.
    En goed dat u in ieder geval alle punten van kritiek hebt opgenoemd. Fijn om te lezen.

    Wat wel bijzonder is dat u in de reacties aangeeft dat als er een auto immuun probleem is het gevaarlijk kan zijn CGT en GET te geven.
    Als je naar de recente studies kijkt zoals de studie met Rituximab in Noorwegen maar ook een studie in Melbourne University naar metabolen waar ook toch sterk gedacht wordt aan auto immuun.
    En dat veel ME patiënten POTS hebben wat ook nu wel vrijwel zeker een auto immuun ziekte is. Wordt het dan zowiezo niet heel gevaarlijk om CGT en GET voor te schijven?

    En verder hoop ik inderdaad dat SOLK ook zich gaat inzetten voor biomedisch onderzoek voor de mensen waar het duidelijk is dat er een fysiek substraat is. Zoals bij ME. Dat is uiteindelijk de enige manier uit deze situatie.

    Nogmaals bedankt voor het artikel en wacht uw antwoord af.

    Met vriendelijke groet,

    Anil van der Zee

  4. Puck  - 28 oktober 2016 - 4:29 pm

    Ctg en get kunnen best voor wat verlichting zorgen bij me/cvs patienten…. echter, het moet wel op de juiste wijze worden toegepast, passend bij het ziekte beeld!!. Ik heb het zelf gevolgt ( ernstige Me patient) en heb er wel baat bij gehad. Ctg en get bij ME/ cvs is puur bedoeld om inzicht te krijgen in je klachten, hoe om te gaan met de beschikbare energie en een stukje acceptatie. Je wordt er dus Niet beter van!!! Tot welke grens kun je in jouw specifieke geval nog actief zijn en wanneer moet je rusten. ( de juiste balans vinden) Dat geeft rust, bespaard energie en verminderd de terugvallen. Helaas wordt deze methode als eenheids worst toegepast op zowel c hronisch vermoeide patienten, burnout, depressie etc waardoor het voor me/cvs patienten zeer schadelijk kan zijn en tevens zeer frustrerend. Bij kanker patienten wordt ook eerst gekeken welk type chemo het meest effectief zal zijn , bij ctg en get zou dit ook moeten

  5. Sylvia  - 6 december 2016 - 9:04 am

    Ik schrijf eigenlijk nooit een reactie op een publieke site, omdat er zoveel strijd gaande is rond de diagnose CVS/SOLK en ik mezelf moet beschermen omdat het al te vaak is gebeurd dat de artsen mij boos en geïrriteerd behandelden en niet serieus namen. Ik heb een heel lange weg afgelegd van arts naar arts, en wat me opviel is dat er na enkele minuten al wordt gezegd dat ik CVS heb. Soms is een arts zelfs enthousiast geweest omdat ik zo goed pas in het plaatje. En omdat ik best aardig en intelligent ben wilden ze me graag in behandeling nemen voor dat protocol GET en CBT. Maar ik werd er heel erg slecht van en dat was ook te zien, maar dat moest ik dan negeren. Terwijl ook werd gezegd dat ik goed naar mijn lichaam moest luisteren! Ik heb dus serieus GET en CBT geprobeerd, maar ik ben er weer mee gestopt omdat het ook na doorzetten maar niet hielp. Uiteindelijk heb ik met mijn eerdere vragen doorgezet en is er nader onderzoek gedaan, want de eerste artsen hebben allemaal geweigerd serieus naar mijn klachten te kijken. Ik bleek een lage cortisol en schildklierhormoon te hebben. Nog later werd door ander onderzoek duidelijk, dat er in mijn hersenen iets niet goed werkt. Ik ben zelf ook gaan lezen en ik kwam erachter, dat bewegen vooral zorgt dat je cortisol aanmaakt. Maar dat gebeurde bij mij dus niet. Als je cortisol nodig hebt maar je lichaam maakt het niet aan, dan knap je er niet van op als je beweegt maar ga je er juist van achteruit. Ik wil niet zeggen dat dit bij anderen ook zo zal zijn, maar voor mij is het in elk geval wel wat het verschil uitmaakt tussen me ziek voelen of me veel beter voelen. Sinds ik dat begrijp. Waar ik ook achter ben gekomen in gesprekken is dat omdat de medische wereld denkt dat wanneer je een ziek iemand aandacht geeft die verder achteruit zal gaan, zoals je een hond zijn mand in kunt praten, dat ze er nooit achter zullen komen wanneer je echt ziek bent en wanneer niet. Ze stellen het gewoon niet goed vast. Het staat dan ook niet goed in je dossier. En overal waar je komt lezen ze eerst en dan krijg je geen echte kans meer. Alleen maar omdat ze als vooroordeel hebben dat het tussen de oren zit (CBT). Ik heb nooit zelfmedelijden gehad en ik ben altijd doorgegaan met zoveel mogelijk activiteiten als ik maar kon, omdat ik door wil leven. Hoe slecht ik me ook voelde. Dat ik toch niet opknapte totdat ik wat kon gaan slikken dat echt niet een nep-medicijn is, bewijst voor mij dat GET ook niet werkte. In plaats van je grenzen oprekken ga je over je grens heen als je GET doet en er akelig van wordt. Verder zou ik willen dat er meer bijscholing kwam over wat cortisolgebrek voor gevolgen heeft en ook wat een vitamine B12 tekort veroorzaakt. Daar komt steeds meer nieuwe kennis over, en dat was heel heftig voor mij. Omdat eindelijk duidelijk werd wat een oorzaak van mijn CVS was. Ik zeg dus niet dat iedereen hetzelfde is maar wel dat ik vind dat wie ziek is goed gescreend zou mogen worden op dit soort dingen. Daarvoor bestaan nu nieuwe methodes die vrijwel alle artsen nog niet kennen, en waardoor nog steeds foute diagnoses worden gesteld. Ik ben van mening, dat ‘onbegrepen klachten’ eigenlijk vooral betekent dat de artsen je klachten niet begrijpen. Met mij gaat het nu redelijk en eigenlijk ben ik dus opgeknapt. Wat niet veel voorkomt bij CVS. Ik wens iedereen hier heel veel beterschap en sterkte, en hoop dat er na de kritiek op de PACE trial meer open met elkaar gepraat kan worden en vooral ook beter nagedacht door de artsen, zodat die uit hun tunnelzicht komen. Want dat vind ik bij de PACE studie het ergst, er moesten en zouden bepaalde resultaten uitkomen en daarvoor zijn alle regels geweld aan gedaan en eigenlijk de patiënten dus ook.

    • Lineke  - 6 december 2016 - 11:13 pm

      Beste Sylvia,

      Dank voor je reactie. Je schrijft: “de medische wereld denkt dat wanneer je een ziek iemand aandacht geeft die verder achteruit zal gaan”.
      Ik denk dat die observatie klopt in een deel van de gevallen, en dat is inderdaad een grote misvatting. Iedereen met klachten, somatisch verklaard en somatisch onvoldoende verklaard, zou even serieus moeten worden genomen en evenveel ‘aandacht’ moeten krijgen voor de klachten, als die ernstig belemmeren in functioneren.

      Waar ik me niet helemaal in kan vinden, is dat je schrijft “Alleen maar omdat ze als vooroordeel hebben dat het tussen de oren zit (CBT)”. Het krijgen van cognitieve gedragstherapie betekent natuurlijk niet automatisch dat iets tussen je oren zit / een psychische oorzaak heeft. Overigens kan ik me wel voorstellen dat dit vooroordeel leeft onder sommige artsen / in de maatschappij, en dat je daar als patiënt nadeel van kan ondervinden.

      Wat ik nog niet helemaal begrijp (en waar je ook niet op hoeft te antwoorden op een openbare website uiteraard) je schrijft dat er een somatische oorzaak is gevonden voor jou moeheid? Een te laag cortisol en vitamine B12 en een te langzaam werkende schildklier? Dan is er toch geen sprake van CVS? Of verklaarden deze afwijkingen slechts een deel van jouw klachten? Ik vraag dit vooral omdat ik denk dat het belangrijk te noemen dat ik het zeker eens ben dat er adequaat somatisch onderzoek moet plaatsvinden alvorens een diagnose CVS gesteld mag worden.

      Vriendelijke groet,
      Lineke Tak

      • Lou Corsius  - 28 januari 2017 - 9:38 pm

        Geachte mevrouw Tak,
        Onderstaand stuur ik nogmaals mijn reactie op uw antwoord aan Sylvia
        “je schrijft dat er een somatische oorzaak is gevonden voor jou moeheid? Een te laag cortisol en vitamine B12 en een te langzaam werkende schildklier? Dan is er toch geen sprake van CVS? … Ik vraag dit vooral omdat ik denk dat het belangrijk te noemen dat ik het zeker eens ben dat er adequaat somatisch onderzoek moet plaatsvinden alvorens een diagnose CVS gesteld mag worden. ”

        Uw reactie geeft een groot probleem in de Nederlandse gezondheidszorg weer als het gaat om ME en CVS. Dat probleem bestaat uit de volgende componenten:
        1. De Nederlandse medische wereld is niet goed in staat om bepaalde ziektes te diagnosticeren. Als gevolg daarvan wijken veel patiënten noodgedwongen uit naar het buitenland, Duitsland, België en Frankrijk, waar men verdergaande diagnostiek uitvoert.
        2. Door het gebrek aan voldoende diepgaande diagnostiek worden veel mensen geschaard onder de groep die zou lijden aan somatisch onvoldoende verklaarde klachten. In een groot aantal gevallen zegt dit meer over de onvolkomenheden van de medische wereld dan over de patiënten.
        3. Als vervolgens het etiket SOLK is opgeplakt, worden patiënten op een bepaalde manier benaderd en die is bepaald niet plezierig. Er lijkt dan immers sprake te zijn van false illness beliefs. Zowel de patiënt als de vermeende ziekte in standhoudende factoren (lees de naaste familieleden) worden dan totaal anders benaderd. Een dergelijke benadering is schadelijk voor de patiënt en voor de andere betrokkenen.
        4. Als dan achteraf toch blijkt dat er wel degelijk een somatische oorzaak is, nadat de patiënt in wanhoop een arts in het buitenland heeft geraadpleegd, dan spreken we niet meer van SOLK. In de tussentijd zijn deze patiënten vaak jarenlang op een heel vervelende manier benaderd. Ze voelen heel goed dat er iets aan de hand is, maar ze worden steeds benaderd alsof ze het totaal bij het verkeerde eind hebben.

        Realiseert u zich dat er onder degenen die het etiket SOLK hebben gekregen grote aantallen patiënten zijn die wel degelijk lijden aan een somatische aandoening die in Nederland niet herkend wordt? En kunt u zich een voorstelling maken van de schade die daarmee is en nog steeds wordt aangericht?
        Een schrijnend voorbeeld van artsen die adviseren maar niet verder te zoeken, treft u aan in het volgende artikel:
        http://www.trouw.nl/tr/nl/4516/Gezondheid/article/detail/4043122/2015/05/30/Zodra-de-arts-een-diagnose-stelt-ga-je-je-als-zieke-gedragen.dhtml

  6. Lou Corsius  - 6 januari 2017 - 7:35 pm

    Geachte mevrouw Tak,
    Dank voor uw publicatie. Hoewel u behoorlijk wat nuancering geeft ten aanzien van de PACE-trial, wil ik graag een aantal opmerkingen met u delen.
    U schrijft: “Patiënten en patiëntenverenigingen voor CVS uitten echter direct al kritiek. De afgelopen maanden hebben ook sommige wetenschappers zich verzet tegen de in the Lancet gepresenteerde resultaten van de PACE-trial.”
    Enkele wetenschappers is voorzichtig uitgedrukt: het waren 42 vooraanstaande wetenschappers.

    In de beschrijving van de PACE-trial maakt u geen melding van het feit dat in de publicatie van 2011 het oorspronkelijke samengestelde criterium uit het onderzoeksprotocol uit 2007 (dat was overigens ook pas twee jaar na de start!) werd verlaten, dat de resultaten op twee subjectieve vragenlijsten tot criterium werden verheven, dat de afkapwaarde op de SF36PF werd verhoogd terwijl voor de herstel de oorspronkelijke lagere waarde gehanteerd bleef. Dat de scores op de CFS werden aangepast, wat tot vertekening leidde.

    Welke conclusies verbindt u aan het feit dat de resultaten van alle doelgroepen op de primaire uitkomstmaten na twee jaar gelijk bleken te zijn? Wat was het effect op de andere uitkomstmaten?

    Bij punt 2: is u bekend dat verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat subjectieve meetinstrumenten geen goed beeld geven van het werkelijke activiteitenniveau bij CVS-patiënten?

    Bij punt 3: beweert of accepteert u hier dat dergelijke beïnvloeding tijdens een onderzoek geoorloofd is?

    Bij punt 6: inmiddels heeft een driekoppig tribunaal de PACE auteurs verplicht onderzoeksdata vrij te geven. Deze zijn volgens het oorspronkelijke PACE-protocol uit 2007 geanalyseerd en de uitkomst daarvan is dat er geen significante verschillen zijn tussen de 4 onderzoeksgroepen.

    U schrijft dat het jammer is dat de discussie zo gepolariseerd wordt. U gaat voorbij aan het gegeven dat tijdens het eerder genoemde tribunaal is vastgesteld dat voor de beweringen van de PACE-onderzoekers over een agressieve benadering en bedreigingen door mensen uit de patiëntengroeperingen geen enkel steekhoudend bewijs is geleverd. Het oordeel van het tribunaal over deze beweringen van de PACE-auteurs was ronduit vernietigend. U gaat ook voorbij aan het feit dat de verantwoordelijke van The Lancet zich zeer partijdig heeft uitgelaten over de kritieken. Als er sprake was van polarisatie, dan kwam die van die zijde.
    Van begin af hebben patiënten en hun vertegenwoordigers zeer goed onderbouwde bezwaren aangevoerd.

    U meldt: “Helaas wordt de PACE-trial vaak gebruikt om de discussie over wat CVS is te beslechten. Dat lijkt mij niet constructief. Onderzoekers die CGT onderzoeken als behandeling bij CVS, doen dit omdat het een van de bekende werkzame behandelingen is. CGT is ook werkzaam bij somatisch verklaarde ziekten als kanker (Fors e.a. 2011; Larkin e.a. 2014). Het zegt dus niets over de oorzaak van CVS.”

    Bij CVS wordt de behandeling met CGT in afwijking van de andere ziektebeelden gepresenteerd als de behandeling die leidt tot herstel. Dat is wezenlijk anders dan de ondersteunende inzet van CGT bij andere ziektebeelden.

    Als we de diverse onderzoeken naar de behandeleffecten van CGT bekijken dan is het maar zeer de vraag wat de onderzoekers als herstel hebben geformuleerd. Als herstel betekent dat men beter scoort op een subjectieve vragenlijst, wat heel vaak als primaire uitkomst wordt gebruikt, terwijl de objectieve criteria geen enkele vooruitgang laten zien en soms zelfs teruggang tonen, dan is dat een misleidende stellingname. De patiënten zijn er dus vaak niet beter van geworden in het dagelijks leven.

    Een ander ernstig probleempunt snijdt u zelf al aan. Er wordt heel wat afgesjoemeld met de diagnosecriteria. Zo zijn er diverse onderzoeken die aangeven bepaalde CVS-criteria te gebruiken en een aantal wezenlijke kenmerken niet mee te nemen. Dus blijft alleen het aspect vermoeidheid over. Zoals we allemaal intussen weten is de vermoeidheid niet het belangrijkste kenmerk van CVS. In al die gevallen is er sprake van een aanzienlijk aantal patiënten dat niet aan CVS lijdt. Toch wordt er in de conclusies steeds gesproken over CVS.

    Als we alle onderzoeken aan een kritische blik onderwerpen, blijkt dat er weinig onderzoek beschikbaar is dat het gebruik van CGT bij CVS werkelijk kan onderbouwen.

    Wat betreft de veelvuldig ontkende achteruitgang ten gevolge van de behandeling met CGT en GET zijn er meerdere onderzoeken bekend die dit wel degelijk aantonen. Daaronder is ook een RCT van Nunez uit 2011[1].

    Er is veel gezegd en geschreven over CVS. Heel veel daarvan is gebaseerd op verkeerde uitgangspunten. Dat heeft tot heel veel schade geleid voor mensen met CVS en met andere aandoeningen die onder deze noemer worden meegenomen. Het is hoog tijd voor een paradigmashift:

    Harvard neuroscientist Michael VanElzakker tells it like it is. “When a condition is ‘medically unexplained,’ some seem to assume that means that it must be psychogenic. We would say that if medicine cannot yet explain something, perhaps the fault lies with medicine,” “There are plenty of things [in biology] we aren’t able to image, yet. “We don’t have a test yet, therefore it’s psychogenic? That reveals a tragic lack of humility about what we know and what we don’t know.”

    “Everyone here [at Harvard] recognizes that it’s a neuroimmune condition and approaches it that way,” VanElzakker said[2].

    [1] Clin Rheumatol. 2011 Mar;30(3):381-9. doi: 10.1007/s10067-010-1677-y. Epub 2011 Jan 15. Health-related quality of life in patients with chronic fatigue syndrome: group cognitive behavioural therapy and graded exercise versus usual treatment. A randomised controlled trial with 1 year of follow-up.
    Núñez M1, Fernández-Solà J, Nuñez E, Fernández-Huerta JM, Godás-Sieso T, Gomez-Gil E

    [2] http://www.meaction.net/2016/12/12/dr-vanelzakker-two-new-mecfs-studies-at-harvard/

  7. Brenda  - 6 januari 2017 - 8:23 pm

    Mevrouw Tak, als ik even mak inhaken op uw reactie : “Waar ik me niet helemaal in kan vinden, is dat je schrijft “Alleen maar omdat ze als vooroordeel hebben dat het tussen de oren zit (CBT)”. Het krijgen van cognitieve gedragstherapie betekent natuurlijk niet automatisch dat iets tussen je oren zit / een psychische oorzaak heeft. ”

    De CGT/GET voor CVS is speciaal ontwikkeld voor CVS om de “denkfout”te “herprogrammeren”. Men wordt geacht alle symptomen te negeren en gewoon het programma te volgen.
    Als men hiermee niet bedoeld dat het “tussen de oren zit” Dan weet ik niet wat ze dan wel bedoelen.

    Jammer trouwens dat u mijn vorige reactie verwijderd hebt, is het te kritisch?
    Ook zijn er reacties van anderen niet beantwoord…erg jammer.

Plaats een reactie

Terug naar boven